说一个吝啬鬼的笑话。他极其吝啬，凡事都要占便宜，只能从别人那里得，而从不给予别人。有一次，他掉进一个水塘中，旁边有人伸手要救他，对他说：“把你的手伸给我！”这个吝啬鬼无动于衷，不肯伸手，只是在水里竭力挣扎，眼看就要淹死了。恰好这时有一个他的邻居经过，看到这情况，就告诉那个准备施救的人：“你说，‘我把我的手伸给你，你接着、抓住。’他就会伸出手了。”于是，这个人照做了。令人惊奇的是，这个吝啬鬼真的伸手抓住施救者的手，他得救了。这个人因好奇而问吝啬鬼的邻居，这两种说法有区别吗？那个邻居答道：“你说的是让他把手给你，我说的是你把手给他。他只会要别人的，从不给别人。”说这个笑话的目的是想说一个道理：当一个人陷在泥沼中，别人伸手施救固然重要，但主动伸手去接受救援同等重要。而在精神疾病，尤其是抑郁、焦虑这类精神障碍的治疗中，医生积极治疗就是把自己的手伸向在抑郁焦虑苦海中挣扎的患者，而很多患者并不愿意伸出自己的手接受救助。这种现象是精神科医生职业倦怠和苦恼的重要原因。
说到精神障碍患者在治疗中不肯伸手，是指他们在治疗过程中只是被动应对治疗，而不是主动参与治疗、积极配合治疗。这样的不肯伸手的基本形式大概有三种，我在下文中逐一分析。
首先是不信任。这种不信任包括三个方面，不信任医生，不信任诊断，不信任治疗。不信任医生，体现在整个诊治过程中不断质疑医生的诊疗行为的专业性，经常以某度上下载的所谓“权威说法”来质疑医生。不信任医生的另一种形式或许是因医疗体系弊端——“医疗市场化”之故，病人也常会质疑医生的诊疗行为背后的“谋利”意图，以致会刻意违背医嘱，自行其是。不信任诊断则是反映在病人和家属到不同医疗机构、不同专家处就诊以求所谓“权威诊断”，或查阅网络文章、专业教科书寻找与医生所做诊断不符的证据等，质疑医生诊断。不信任治疗又反映在两个方面，一是对治疗措施不信任，即怀疑治疗的有效性、合理性。二是对药物剂量和副作用的不信任，即认为医生超出常规剂量的药物会危及其健康、治疗药物会有严重、长期乃至终生的后遗症性质的副作用。几乎所有的精神科医生都可能遇到这样的不信任和各种各样方式的质疑。实际上，病人及其亲属反映在上述三方面的不信任，本质上是不能配合医生积极治疗其疾病的行为。
其次是不依从。最常见的不依从原因是病人因自知力（又作内省力，即对自身精神活动的异常有正确认识，进而愿）缺乏，对其精神活动的疾病性质有错误认知而不依从治疗。有人把不依从分为完全不依从和部分不依从，完全不依从就是患者拒绝任何与其精神疾病相关的治疗，甚至有扩大化的不依从行为，即拒绝接受对同时所患其他疾病的治疗以及其他医疗保健措施，如拒绝接受所谓“调理”。部分不依从是患者或亲属在患者就诊后，未全面遵从医嘱，而是根据当前患者病情特征以及他们从其他渠道获得的相关“知识”自行决定治疗种类、治疗方法和药物剂量等，同时还不愿如实向医生反映患者的病情变化及他们对治疗的自行更改行为。
除了因为前述自知力缺乏和对医生诊疗行为缺乏足够信任构成患者不依从的主要原因之外，其他一些因素也对患者的治疗依从性造成影响。很多患者对治疗有不切实际的过高期望，例如许多人会认为今天服药明天就该有效，或认为药物就像仙丹服一次诸病皆消。在服药后没有出现与其期望一致的疗效，就可能质疑治疗的必要性、正确性、合理性等，从而不再依从治疗。还有一些患者在治疗有效后也会有不依从治疗现象，如有些患者会在病情好转后误认为是治愈，而自行减药停药，常会造成病情恶化。还有的患者在病情好转或完全缓解后，误认为是治愈，自作主张停药；也有患者在服药等治疗行为方面懈怠起来，偶然出现漏服药物现象，在漏服后因药效并未消失而副作用减轻或消失，患者会导出错误结论：“服药不如不服药”，就更容易完全停药，或减量、断续服药。
部分患者的治疗不依从还可能是源于患者丧失治疗信心或厌倦服药。其中复发患者尤其是抑郁复发的患者，更容易因丧失治疗信心而不依从。他们觉得，在坚持较长时间服药治疗后病情仍然不时加重、复燃或复发，进而觉得治愈无望而不愿继续接受治疗。有些病程较长、治疗效果不及预期的患者，往往会因为疾病的痛苦体验和药物副作用而厌倦治疗，他们常说“何时是个尽头啊？！”进而自行停药、放弃治疗。
再次是不自救。精神障碍患者尤其是有抑郁症状的患者，在面对困难和挑战时，有习惯性的退缩和逃避行为。在他们患病的治疗过程中，若能做到依从服药治疗，基本上都是被动地等待医生用药物解除其所有痛苦、解决所有问题，甚至期待用药物解决其社会功能缺损问题，或期待药物治疗产生病前曾经历过的较持久的“亚综合征水平的轻躁狂”那样的效果。这样的病人就像是面对他人搭救而不伸手的落水者，绝对被动等待。其实，患病后的自救对于患各种不同疾病的患者都有极为重要的作用：如老年期呼吸系感染发生坠积性肺炎时，加强胸廓运动幅度的深呼吸就有助于排痰，从而缩短治疗时间；国外研究报道称，抑郁症患者通过让自己行动起来的“行为激活疗法”增强了抑郁症治疗的疗效。
对于造成患者疗效不好的不信任、不依从和不自救这三种在精神障碍患者群体中相对普遍的行为现象而言，人们还不能确定其主要原因或根本原因。根据我自己对这些现象的观察和深入询问，发现其中有些本身就是疾病症状，如在抑郁焦虑患者中更为常见；在另外一些病人中，这些行为或许就是素质性的，如很多患者在病前就属于安全感不良、懒惰和得过且过的个性和行为特征。
无论上述“三不”原因究竟为何，它们确实影响到对精神障碍患者治疗的疗效，尤其是影响到他们功能康复过程。我觉得，即使是临床医生们觉得自己尽力了，也不妨再做更细致的工作、探索新的方法，或许仍然因其有意义而值得尝试。消除患者的不信任，改善他们的不依从、不自救的目的，对他们的未来太重要了。
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